Agitación psicomotriz. Ansiedad

Definición

Cuadro muy inespecífico, de variada etiología, caracterizado por un aumento de la actividad motora, acompañado de una activación vegetativa (sudoración profunda, taquicardia, midriasis…), ansiedad severa, pánico u otros intensos estados emocionales. Se trata de una demanda de asistencia de urgencias importante y a veces de manejo dificultoso por las características de estos pacientes.

Actuación

Conviene descartar una causa somática antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento sedante. En éstas, el comienzo suele ser agudo o subagudo en un paciente (más frecuente de edad avanzada) sin historia psiquiátrica previa.

Se caracterizan por presentar alteración de la conciencia, desorientación temporo-espacial, confusión mental, discurso incoherente, dificultad para la marcha, hiperexcitabilidad muscular… El paciente se muestra inquieto, sudoroso y, por la desorientación, suele demandar sus pertenencias, exigiendo que se le deje marchar, vocifera y pide ayuda. Se quita las vías y las sondas. Pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante específico de organicidad), delirio y actividad ocupacional e ideación delirante (de perjuicio más habitualmente). Un signo bastante frecuente es la fluctuación, alternándose períodos de calma con otros de agitación, sobre todo nocturna.

En la exploración física pueden presentar fiebre, taquicardia, taquipnea, sudoración, temblor, algún signo neurológico, etc.

Las debidas a causa psiquiátrica suelen tener antecedentes de alguna entidad psiquiátrica: pueden existir alucinaciones auditivas (raramente visuales), ideación delirante de perjuicio (esquizofrenia, ideas delirantes) o megalomaníaca (manía), alteraciones de la afectividad (disforia o euforia), hostilidad o agresividad, discurso vociferante, verborreico o disgregado… La conciencia está clara, no suele existir desorientación temporo-espacial y la fluctuación es escasa.

En aquellos pacientes afectados de demencia, como de retraso mental, es frecuente que presenten episodios de agitación psicomotriz como respuesta a un malestar subjetivo como dolor, fiebre, estreñimiento o cualquier otro síntoma que le genera molestias.

La secuencia necesaria para el abordaje del paciente agitado en urgencias es la siguiente:

Control de la conducta (abordaje verbal, contención física), evaluación del paciente (historia clínica, examen del estado mental, examen físico y neurológico, pruebas de laboratorio, para lo cual realizaremos la correspondiente toma de muestras).

Ambos exámenes (físico y neurológico) serán fundamentales en la evaluación de todo paciente con síntomas psiquiátricos de comienzo agudo, y en especial si aparecen por primera vez.

NO se puede considerar a todo paciente agitado como paciente de características psiquiátricas.

Por otro lado, los pacientes con historia previa de enfermedad psiquiátrica son los que más probabilidad tienen de sufrir una complicación médica que pase desapercibida (con mayor frecuencia relacionada con el consumo de drogas) al atribuirse sus síntomas a la patología psiquiátrica y omitirse los exámenes físicos y neurológicos.

Manejo inicial del paciente agitado

Mientras se identifica el origen de la causa subyacente, será necesario asegurar y supervisar una serie de cuidados básicos del paciente, medidas de sostén comunes a todo paciente orgánico (control de constantes, vigilancia de la vía aérea, hidratación, etc.), medidas físicas necesarias para evitar que sufran accidentes (si es preciso, mediante sujeción física), y medidas de adecuación del medio (idealmente ni con exceso ni con falta de estímulos ruidosos o luminosos, y con un familiar o un cuidador acompañante que oriente y reasegure al paciente con frecuencia). Cuidado con aquellos signos que nos hagan sospechar riesgo vital, tales como anoxia, hipoglucemia, cianosis, ausencia de respuesta a estímulos, que nos harían iniciar maniobras de RCP.

Indicaciones de la contención mecánica:

• Riesgo de lesiones a terceras personas (enfermos o personal sanitario).

• Riesgo de lesiones a sí mismo (autolisis, caídas accidentales, etc.).

• Riesgo de rechazo grave de procesos terapéuticos (arranque de vías, sondas, otros sistemas de soporte vital, etc.).

• Para evitar daños físicos significativos en el servicio (destrucción de mobiliario, equipo diagnóstico y/o terapéutico, etc.).

Actuación ante pacientes con crisis de ansiedad/angustia

El cuadro de presentación es un paciente que suele referir, desde síntomas inespecíficos, como pueden ser: inestabilidad, miedo a perder el control, parestesias, hasta síntomas que nos lleva a tener que realizar en ocasiones un diagnóstico diferencial, con cuadros orgánicos, como pueden ser: palpitaciones, opresión torácica, sensación de muerte inminente…

Por tanto, ante dicho cuadro, se debe realizar un examen físico del paciente, además de realizar procedimientos que incluyan, ECG, glucemia, saturación de oxígeno, tensión arterial, temperatura.

Tiene un inicio súbito, apareciendo típicamente mientras que el paciente se encuentra en una situación tranquila o despertándolo por la noche, con una duración variable pero generalmente menor a una hora, en la que se presentan una serie de síntomas psicológicos (sensación de muerte inminente, de pérdida de control, de despersonalización y desrealización, además de un intenso temor a volverse loco o perder el control, junto a otros de características vegetativas (disnea con hiperventilación, palpitaciones, sudoración, escalofríos, temblores, mareos, molestias precordiales o abdominales, irritabilidad, nerviosismo, parestesias, náuseas…).

Lo más importante y, a veces lo único necesario si el facultativo está entrenado, es tranquilizar al paciente, escuchándolo atentamente, no dejando que espere excesivamente hasta ser atendido.

Debemos evitar la hiperventilación, indicándole para ello que respire profunda y lentamente; si no lo conseguimos de este modo, el siguiente paso sería proporcionarle al paciente una bolsa o una mascarilla sin orificios para que ventile con ella un máximo de diez minutos.

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